Trattare bene il cuore in gravidanza

Con l'aumento dell'età della gravidanza, aumenta anche la possibilità che la futura mamma sia in terapia con farmaci cardiovascolari.

Una review ci fornisce un update sui farmaci indicati/controindicati in gravidanza: i cambiamenti fisiologici della gravidanza possono alterare le proprietà del farmaco che interessano sia la madre che il feto. Questa recensione riassume i dati pubblicati, le linee guida disponibili e le raccomandazioni per l'uso di farmaci cardiovascolari durante la gravidanza.

La cura della donna incinta con malattie cardiovascolari richiede un approccio multidisciplinare tra i cardiologi, la medicina materno/fetale, l'anestesista e gli infermieri.

Medilogy ha progettato e prodotto una APP dedicata alle future mamme per la verifica di un uso sicuro dei farmaci in gravidanza e allattamento.
Per ora, grazie alla ASL di Alessandria, la APP "Io Mamma" è a disposizione delle donne della provincia di Alessandria, ma ci auguriamo che l'iniziativa venga estesa anche ad altri territori.

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Punti chiave da questa recensione sull'uso dei farmaci cardiovascolari durante la gravidanza.

ARITMIE

Le aritmie instabili devono essere trattate con cardioversione elettrica. I farmaci antiaritmici devono essere evitati nel primo trimestre, se possibile, e deve essere usata la dose efficace più bassa. L'amiodarone deve essere evitato a causa del rischio di complicanze della tiroide fetale e dello sviluppo neurologico.
La tachicardia sopraventricolare (SVT) può essere trattata inizialmente con manovre vagali, poi adenosina, beta-bloccanti e verapamil come terapia di terza linea. I beta-bloccanti (con o senza digossina) o il verapamil orale possono essere utilizzati per la terapia soppressiva per SVT in assenza di pre-eccitazione. Sotalolo o flecainide possono essere considerati in assenza di anomalie strutturali del cuore. Nella sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), la flecainide o il propafenone sono raccomandati per la prevenzione dell'SVT.
La fibrillazione atriale e il flutter atriale possono essere trattati con beta-bloccanti, verapamil e digossina. Sotalolo, flecainide e propafenone possono essere considerati se è necessario il controllo del ritmo. La procainamide per via endovenosa è utilizzata per il trattamento della fibrillazione atriale con pre-eccitazione (tachicardia a complesso largo).
I beta-bloccanti sono usati frequentemente per il trattamento di diverse condizioni cardiovascolari durante la gravidanza. Grandi studi retrospettivi non mostrano alcuna associazione tra l'uso di beta-bloccanti e le principali anomalie congenite. I beta-bloccanti sono però associati con limitazione della crescita intrauterina ( neonati piccoli per età gestazionale), aumento del rischio di parto pretermine, bradicardia neonatale e ipoglicemia. L'atenololo non è raccomandato a causa dell'aumentato rischio di riduzione della crescita fetale. La digossina può essere utilizzata durante la gravidanza. Di nota, il dosaggio per misurare i livelli di digossina durante la gravidanza può causare livelli falsamente elevati a causa di frammenti circolanti simili alla digossina.
Antiaritmici: la flecainide può essere utilizzata durante la gravidanza. Gli effetti collaterali includono disturbi della vista materna, prolungamento dell'intervallo QT materno, intervalli QT neonatali prolungati e insufficienza cardiaca a livelli tossici, colestasi della gravidanza e diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca fetale. Esistono dati limitati sull'uso di propafenone durante la gravidanza. Sotalolo presenta un aumento del rischio di torsione di punta a causa del prolungamento dell'intervallo QT ed è tipicamente utilizzato solo per le aritmie fetali.
Tachicardia ventricolare (VT): la cardioversione elettrica deve essere eseguita per VT instabile. Se una donna incinta è emodinamicamente stabile, possono essere prese in considerazione cardioversione elettrica o lidocaina o beta-bloccanti. Le linee guida della Società europea di cardiologia suggeriscono procainamide, flecainide o sotalolo. L'amiodarone deve essere usato solo se altri trattamenti sono inefficaci.

IPERTENSIONE

La placenta non autoregola il flusso sanguigno; pertanto, l'ipotensione materna acuta dovuta al trattamento antipertensivo può causare sofferenza fetale.

Gli agenti di prima linea per l'ipertensione cronica o gestazionale includono labetalolo, nifedipina e metildopa. La riduzione della dose può essere necessaria nel secondo trimestre quando si osserva spesso una diminuzione di 5-10 mm di Hg nella pressione arteriosa media a causa dei cambiamenti fisiologici della gravidanza.
I diuretici possono causare ipoperfusione placentare.

INSUFFICIENZA CARDIACA

Possono essere usati beta-bloccanti e si può prendere in considerazione la digossina.
I diuretici (furosemide, bumetanide, idroclorotiazide) possono essere utilizzati per l'edema polmonare, ma un dosaggio eccessivo comporta il rischio di ipoperfusione placentare e anomalie dell'elettrolita fetale.
Durante la gravidanza, idralazina e nitrati possono essere utilizzati per la riduzione del postcarico (gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ACE] sono controindicati).
Gli inibitori dell'ACE, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina, gli inibitori diretti della renina, gli inibitori della recettori della necrisilina dell'angiotensina, lo spironolattone e l'eplerenone sono controindicati.
Enalapril, captopril e benazepril possono essere tranquillamente considerati durante l'allattamento.

STATINE

Le statine continuano ad essere considerate controindicate durante la gravidanza, sebbene non siano state trovate associazioni con difetti alla nascita in uno studio multicentrico, osservazionale, prospettico e una recente revisione sistematica.
Gemfibrozil, fenofibrato ed ezetimibe sono considerati potenzialmente teratogeni.

ANTICOAGULANTI

Embriopatia, aborto e natimortalità sono più comuni con dosi giornaliere di warfarin> 5 mg.
Se la dose di warfarin è> 5 mg / die, le future mamme devono passare a eparina a basso peso molecolare (LMWH) o eparina non frazionata (UFH) entro la sesta settimana di gestazione per ridurre il rischio di embriopatia da warfarin. LMWH non attraversa la placenta.
È necessario seguire un monitoraggio meticoloso dei livelli di anti-Xa di picco e di valle: il passaggio da warfarin a LMWH aumenta il rischio di trombosi valvolare e tromboembolico.
Le donne che assumono warfarin devono passare LMWH o UFH a 36 settimane di gestazione per ridurre il rischio di emorragia fetale e sanguinamento materno al momento del parto.L'anestesia regionale non può essere somministrata entro 24 ore dall'ultima dose di LMWH.
Se una madre arriva in travaglio mentre è in terapia con warfarin, si deve eseguire un parto cesareo.

ANTIAGGREGANTI

L'aspirina a basso dosaggio è considerata sicura durante la gravidanza e l'allattamento ed è comunemente usata per la prevenzione della pre-eclampsia. L'aspirina ad alte dosi deve essere evitata a causa del rischio di chiusura prematura del dotto arterioso.
Clopidogrel è stato usato durante la gravidanza ma poiché ci sono dati limitati, si raccomanda di usarlo per la durata più breve possibile. Deve essere interrotto 7 giorni prima dell'anestesia neuroassiale per ridurre il rischio di ematoma epidurale.

IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE

Le prostaglandine per via parenterale e per via inalatoria possono essere utilizzate nel modo appropriato e possono essere presi in considerazione gli inibitori della fosfodiesterasi-5.
I bloccanti dei recettori dell'endotelina (bosentan, ambrisentan, macitentan) sono teratogeni e non dovrebbero essere usati.

Fonte: Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, et al. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2019;73(4):457-476. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.075.

Fonte: ACC.org